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乳癌治療新發現,提升美觀持續進步

    根據衛服部公布的最新癌症登記報告(105年),台灣的乳癌發生率在女性10大癌症中排名第一, 死亡率則為第三。目前乳癌的治療仰賴多科整合模式,包括藥物 (化學、標靶、抗賀爾蒙) 治療、外科手術以及放射線治療。 藥物發展日新月異,在不犧牲療效的同時,外科手術也朝減少手術後遺症、以及提升美觀方面持續進步著。 現在就讓我們來看看乳癌的外科治療有那些重要的進展吧!


一、分子亞型的觀念
    西元 2000年,Perou 等人發表在N ature 期刊的一篇文章報告了根據基因表現的分析可以將乳癌的手術檢體分為不同的亞型, 後續的研究則告訴我們不同的分子亞型有著截然不同的預後。根據目前的乳癌治療指引,從診斷乳癌開始, 我們就需要知道患者的乳癌是哪一種分子亞型,以替其規劃最適合的治療順序。 分子亞型臨床上最常用的分類方式,是根據免疫組織化學染色,檢測賀爾蒙受體 (ER、PR)、HER2受體及Ki-67指數來分為 (1)類管腔A型(Luminal-A like)、(2)類管腔B型(Luminal-B like)、(3)HER2陽性及(4)三陰性等4大類。 一般來說,類管腔A型約占所有乳癌一半左右,因對化療反應較差,較常建議手術後再輔以術後藥物治療。 其餘三型由於對藥物治療通常反應較佳,亦可考慮先接受藥物治療後續再安排手術切除病灶。

    大眾常有一種迷思,許多患者仍覺得乳癌治療必定以開刀為優先, 當遇到醫師建議可以先安排藥物治療再進行手術時便充滿困惑及疑慮。 實際上根據一些大型臨床試驗的結果,相同的藥物治療處方被給予在手術前或手術後的長期預後是相同的, 先進行藥物治療的好處是,有機會將本來只能全切除的乳房變為乳房保留手術、並減少之後腋下淋巴結要被完全廓清的機率。 另外,研究也顯示,若能藉由藥物治療達到病理完全緩解 (亦即腫瘤完全消失不見) 的話, 三陰性或HER2陽性乳癌患者可有更佳的無病存活率或整體存活率。 至於您的腫瘤類型適不適合接受術前化學 (或搭配標靶) 治療,請再仔細地和您的醫師討論。

二、在放射線治療的輔助之下,乳房保留手術是有可能的
     乳房全切除手術及乳房保留手術比較之下,有的患者會擔心選擇乳房保留手術的預後會不會比較差? 實際上已有充分的醫學文獻告訴我們:乳房保留手術加上術後放射線治療的整體存活期並不亞於乳房全切除手術。 目前臨床上只有某些情況醫師會傾向建議乳房全切除: 當患者的病灶多且分散、腫瘤侵犯乳頭乳暈、患者不適合接受術後放射線治療 (如懷孕、一些自體免疫疾病、 嚴重心肺功能不良、之前同部位已接受過放射線治療)。其他時候患者皆可依據個人的考量從兩種術式中去做選擇。

三、前哨淋巴結切片
    1990年代,Dr. Donald L. Morton 開始將前哨淋巴結的觀念應用於黑色素瘤及乳癌患者。 前哨淋巴結指的是乳房的淋巴回流到腋下的前幾個淋巴結,如果腋下前哨淋巴結沒有被轉移, 則可推測其餘腋下淋巴結應該也沒有問題,不必進行腋下淋巴結廓清,當可避免因淋巴結過度清除所造成的後遺症。 早期乳癌患者由於不一定會有淋巴結轉移,所以極適合先施行前哨淋巴結切片術。

    原本前哨淋巴結切片陽性的標準後續處理是一律進行腋下淋巴結廓清, 但是根據研究統計,這些前哨淋巴結切片陽性的的病人之中,有 40%-60% 前哨淋巴結是唯一淋巴轉移的部位, 其餘的淋巴結並無轉移情形,所以這群病人接受後續腋下淋巴結廓清並不能增加治療的價值, 反而會增加因手術造成的併發症(如:淋巴水腫)。於是有人提出較為新穎的想法-隨著藥物輔助治療及放射治療的進步, 是否有病人可以豁免腋下淋巴廓清呢? 目前最為廣泛接受的是 2010年發表的臨床試驗(American College of Surgeons Oncology Group Z0011), 這個研究告訴我們符合以下條件的病人:當腫瘤小於五公分、臨床上淋巴結陰性、 預計接受乳房保留手術加上術後全乳放射線治療,若是陽性前哨淋巴結的數目小於等於兩顆的話, 不做腋下淋巴廓清的 10年乳癌復發率及存活率皆不輸給做腋下淋巴廓清的組別。 因此目前針對符合這個研究的納入條件的患者,我們僅會在陽性前哨淋巴結的數目大於2顆的時候建議進行腋下淋巴廓清。

四、術前化學(或搭配標靶)治療日益進步的年代
     乳房腫瘤的部分,經過術前化學 (或搭配標靶) 治療後,假設腫瘤縮小了,因為需切除的範圍縮小, 將使得術式的選擇有更多的彈性;此時需注意的是如何在手術時確實地拿到之前曾經長腫瘤的位置。

     腋下淋巴結的部分,目前還沒有完全共識的狀況是:如果本來的淋巴結是陽性, 但經過化療 (或搭配標靶) 之後看起來淋巴結有機會轉為陰性,這時候做整個腋下淋巴廓清怕過於激進, 只做前哨淋巴切片又怕不足。已知國際上有一些臨床研究正在進行,希望有朝一日有更好的資料能回答這個問題。

五、整型式乳癌切除手術
    前面提到,乳房保留手術加上術後放射線治療對部分患者來說是一個合理的選項, 但當力求切乾淨 (乳房部分切除的範圍大) 的時候,術後乳房就會沒這麼美觀;而當想要很美觀的時候又怕病灶切不乾淨。 為改善這個問題,於是有了「整型式乳癌切除手術」這個新的觀念,也就是在乳房保留 (部分乳房切除) 的同時, 考慮搭配整型或重建手術的方法,採用特殊的傷口規劃或將剩餘的乳腺組織重新排列, 以求同時達到將腫瘤切除乾淨及得到最佳的美觀程度。這樣的手術觀念有時不只對術後的外型有幫助, 亦可降低長期組織積液的機會。

結語
    目前乳癌之外科治療,在療效不打折的前提下,無論是技術或觀念皆有許多重要的進展, 更多個人化的規劃方式希望能將手術造成的後遺症降至最低。


文章轉自:臺大醫院衛教天地


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